冠心病的药物治疗研究是心血管领域的重要课题，其核心目标是通过药物干预改善心肌缺血、减少心绞痛发作、预防心肌梗死和心血管死亡，同时延缓疾病进展，冠心病的基本病理基础是冠状动脉粥样硬化，导致血管狭窄或阻塞，因此药物治疗需围绕抗血小板、调脂、抗心肌缺血、稳定斑块及改善预后等多个环节展开，近年来，随着对冠心病发病机制的深入理解，新型药物不断涌现,治疗策略也逐步向个体化和精准化方向发展。
抗血小板治疗是冠心病药物治疗的基石，其目的是预防血小板聚集和血栓形成，降低急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的血栓事件风险，阿司匹林通过不可逆抑制环氧合酶-1（COX-1），减少血栓素A2的生成，从而发挥抗血小板作用，是冠心病二级预防的基石药物，推荐剂量为75-100 mg/d，对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷替代，其通过抑制ADP受体发挥抗血小板作用，在ACS患者或PCI术后患者中，常采用阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT），常用的P2Y12受体拮抗剂还包括替格瑞洛和普拉格雷，替格瑞洛作为一种新型可逆性P2Y12受体拮抗剂，起效更快、作用更强，且不受基因多态性影响，尤其在ACS患者中显示出优于氯吡格雷的疗效，DAPT治疗也增加了出血风险，因此近年来研究聚焦于缩短DAPT疗程或采用单药抗血小板策略的个体化治疗，例如在高出血风险患者中，可考虑从12个月的标准DAPT缩短至6个月，或使用阿司匹林联合低剂量利伐沙班的“双路径”抗栓方案。
调脂治疗在冠心病管理中具有核心地位，大量研究证实，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的降低与心血管事件风险减少呈显著正相关，他汀类药物是调脂治疗的基石，通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，并具有改善内皮功能、抗炎、稳定斑块等非调脂作用，大型临床试验如PROVE IT-TIMI 22、TNT、IDEAL等证实，高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80 mg/d或瑞舒伐他汀20-40 mg/d）可使LDL-C降至1.8 mmol/L以下，显著降低冠心病患者的心血管事件风险，对于他汀不耐受或LDL-C水平极高的患者，依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收，可与他汀联用或单药使用，进一步降低LDL-C，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9）抑制剂的问世是调脂领域的重大突破，这类药物通过抑制PCSK9与LDL受体的结合，增加LDL受体降解，从而显著降低LDL-C水平，ODYSSEY OUTCOMES等研究证实，PCSK9抑制剂在他汀基础上进一步降低LDL-C，可额外降低主要心血管事件风险，新型载脂蛋白B（ApoB）抑制剂、脂蛋白（a）[Lp(a)]抑制剂等也正在研发中,为难治性高脂血症患者提供了新的治疗选择。
抗心肌缺血药物主要通过改善冠状动脉血流、降低心肌氧耗或增加心肌氧供来缓解心绞痛症状。β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌收缩力和血压，减少心肌氧耗，是稳定型冠心病和ACS患者的一线治疗药物，常用药物包括美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔，临床研究显示其可降低心血管死亡和心肌梗死风险，钙通道阻滞剂（CCB）通过抑制钙离子内流，扩张冠状动脉和外周血管，增加心肌氧供，尤其适用于合并高血压或冠脉痉挛的患者，常用药物有氨氯地平、非洛地平等，长效硝酸酯类药物通过释放一氧化氮，扩张静脉和冠状动脉，减轻心脏前负荷和改善心肌缺血，但长期使用可能产生耐药性，需注意偏心性给药（如每天保证8-10小时无药间期），对于传统药物治疗效果不佳的难治性心绞痛，ranolazine（雷诺嗪）作为晚钠电流抑制剂，可通过减少细胞内钠和钙超载，改善心肌缺血，且不影响血压和心率，为心绞痛治疗提供了新选择，代谢调节药物如曲美他嗪，通过抑制脂肪酸氧化，促进葡萄糖代谢，改善心肌能量代谢,也可作为辅助治疗用于缓解心绞痛症状。
改善预后和延缓疾病进展的药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和新型降糖药物等，ACEI通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），扩张血管、抑制心室重构，降低冠心病患者的心血管事件风险，尤其适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全的患者，HOPE、EUROPA等研究证实其改善预后的作用，ARB在不能耐受ACEI的患者中可作为替代选择，对于合并糖尿病的冠心病患者，降糖治疗需兼顾心血管获益，传统降糖药物如胰岛素和磺脲类可能增加低血糖风险，而钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）显示出明确的心血管保护作用，EMPA-REG OUTCOME、LEADER等研究证实，SGLT2i（如恩格列净）和GLP-1 RA（如利拉鲁肽）可降低心血管死亡、心力衰竭住院和主要不良心血管事件风险,已成为合并糖尿病的冠心病患者的首选降糖药物。
近年来，冠心病的药物治疗研究还聚焦于炎症机制的干预，CANTOS研究首次证实，抗炎疗法（如白细胞介素-1β单克隆抗体卡那单抗）可降低心肌梗死后患者的残余炎症风险，进一步降低心血管事件发生率，为冠心病治疗提供了“抗炎-降脂”双靶点策略，针对脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症标志物的干预研究也在进行中,有望为冠心病治疗提供新的靶点。
在药物治疗策略方面，个体化精准治疗成为趋势，通过基因组学、蛋白质组学等技术，可识别药物反应差异和不良反应风险，例如CYP2C19基因多态性影响氯吡格雷的代谢活性，对于CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可选用替格瑞洛或普拉格雷，基于影像学技术（如血管内超声、光学相干断层成像）评估斑块特征，可指导高风险患者的强化治疗，例如对于易损斑块患者，需更严格控制LDL-C水平并联合抗炎治疗。
| 药物类别 | 常用药物 | 作用机制 | 主要适应症 | 临床获益证据 |
|---|---|---|---|---|
| 抗血小板药物 | 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛 | 抑制血小板聚集 | ACS、冠心病二级预防、PCI术后 | 降低心肌梗死、血栓事件风险 |
| 他汀类药物 | 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、PCSK9抑制剂 | 降低LDL-C、稳定斑块、抗炎 | 高胆固醇血症、冠心病二级预防 | 降低心血管死亡、心肌梗死风险 |
| β受体阻滞剂 | 美托洛尔、比索洛尔 | 减慢心率、降低心肌氧耗 | 稳定型心绞痛、ACS、心力衰竭 | 改善症状、降低心血管死亡风险 |
| 钙通道阻滞剂 | 氨氯地平、非洛地平 | 扩张冠状动脉、降低血压 | 合并高血压的冠心病、冠脉痉挛 | 缓解心绞痛、控制血压 |
| ACEI/ARB | 培哚普利、缬沙坦 | 抑制RAS、扩张血管、抑制重构 | 合并高血压、心衰、左室功能不全的冠心病 | 降低心血管事件、延缓心室重构 |
| SGLT2i/GLP-1 RA | 恩格列净、利拉鲁肽 | 降糖、改善心功能、抗炎 | 合并糖尿病的冠心病患者 | 降低心血管死亡、心衰住院风险 |
尽管冠心病的药物治疗取得了显著进展，但仍面临诸多挑战，如药物依从性不佳、不良反应、残余风险等，未来研究需进一步探索新型药物靶点、优化联合治疗方案、基于生物标志物的个体化治疗策略，以及结合数字医疗技术提高药物管理效率,最终改善冠心病患者的长期预后。
相关问答FAQs：
Q1：冠心病患者需要终身服用他汀类药物吗？
A1：多数冠心病患者需要长期甚至终身服用他汀类药物，他汀类药物不仅可降低LDL-C水平，还具有稳定斑块、抗炎等作用，是冠心病二级预防的核心药物，具体用药需根据患者血脂水平、心血管风险分层及耐受性个体化调整，若LDL-C达标且无不良反应，应坚持长期服用；若出现严重不良反应（如肌病、肝功能异常）,需在医生指导下调整药物或剂量。
Q2：双联抗血小板治疗（DAPT）的最佳疗程是多久？
A2：DAPT疗程需根据患者缺血和出血风险综合评估，对于ACS患者或PCI术后患者，标准疗程通常为12个月（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂），若出血风险高、缺血风险低（如老年、合并出血性疾病），可缩短至6个月；若缺血风险高（如复杂病变、支架内血栓史）、出血风险低，可延长至12个月以上，新型药物如生物可吸收支架、涂层支架的应用也为缩短DAPT疗程提供了可能,但需在医生指导下个体化决策。
