类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病，其病理特征为滑膜炎、血管翳形成及关节软骨和骨破坏，可导致关节畸形和功能丧失，近年来，随着医学研究的深入，RA的发病机制、诊断标准及治疗策略不断更新，大量高质量文献为临床实践提供了重要依据，以下从发病机制、诊断进展、治疗创新及预后管理四个方面，结合近年关键参考文献进行综述。
发病机制：免疫紊乱与环境交互作用的复杂网络
RA的发病涉及遗传易感性、环境触发因素及免疫异常等多重机制，全基因组关联研究（GWAS）已识别出超过100个与RA相关的易感基因位点，其中人类白细胞抗原（HLA）-DRB1共享表位基因（如04:01、01:01）是 strongest 遗传风险因素，可显著增加抗原提呈能力及T细胞活化风险（Kurreeman et al., 2010），非HLA基因（如PTPN22、STAT4）通过调控信号通路（如T细胞受体信号转导）参与免疫应答失衡，环境因素中，吸烟是RA最重要的可 modifiable 危险因素，可通过诱导蛋白 citrullination 产生瓜氨酸化蛋白，触发抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）的产生（Suzuki et al., 2008），微生物感染（如牙周致病菌Porphyromonas gingivalis）也可能通过分子模拟或表位扩散促进自身免疫反应，免疫病理层面，RA滑膜中浸润的CD4+ T细胞、B细胞、巨噬细胞及成纤维样滑膜细胞（FLS）通过分泌促炎因子（如TNF-α、IL-6、IL-17）及基质金属蛋白酶（MMPs），驱动滑膜炎性浸润和关节破坏（McInnes & Schett, 2011）。
诊断进展：早期识别与生物标志物的应用
RA的早期诊断对改善预后至关重要,2010年ACR/EULAR分类标准的提出将血清学指标（RF、ACPA）和影像学纳入核心参数，显著提高了早期RA的诊断敏感性和特异性（Aletaha et al., 2010），ACPA对RA的特异性高达95%，且在症状出现前数年即可阳性，是预测疾病进展和关节损伤的重要标志物，近年来，新型生物标志物不断涌现：抗瓜氨酸化波形蛋白抗体（anti-CCP2）与ACPA联合检测可提升诊断准确性；血清基质金属蛋白酶-3（MMP-3）和软骨寡聚基质蛋白（COMP）水平与关节破坏程度相关；microRNA（如miR-146a、miR-155）通过调控炎症反应，有望成为潜在的诊断和治疗靶点（Harstad et al., 2025），影像学技术方面，高频超声和磁共振成像（MRI）可早期检出滑膜炎和骨侵蚀，较X线更敏感，为实现“治疗窗口期”干预提供依据。
治疗创新：靶向治疗与个体化策略
RA的治疗目标已从单纯控制症状转向达到临床缓解或低疾病活动度,传统改善病情抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤（MTX）仍是首选，但约30%患者疗效不佳，生物制剂的问世标志着RA治疗的重要突破，包括：① TNF-α抑制剂（如阿达木单抗、依那西普），通过阻断TNF-α信号通路快速缓解症状，减少关节破坏；② IL-6受体抑制剂（如托珠单抗），适用于TNF-α抑制剂失效患者；③ T细胞共刺激信号抑制剂（如阿巴西普），通过阻断CD28-CD80/86通路抑制T细胞活化；④ B细胞清除剂（如利妥昔单抗），通过耗竭CD20+ B细胞降低ACPA水平（Smolen et al., 2025），小分子靶向药物（如JAK抑制剂托法替布）通过抑制细胞内信号转导，口服给药便捷，为患者提供新选择，基于生物标志物的个体化治疗策略逐渐兴起，例如ACPA阳性患者对MTX和生物制剂反应更佳，而高基线炎症水平（如CRP>40mg/L）患者更可能从TNF-α抑制剂中获益。
预后管理：多学科协作与长期随访
RA的预后管理需强调早期达标治疗、定期评估及多学科协作，疾病活动度评分（DAS28-CRP、CDAI）是监测病情的核心工具，建议每3-6个月评估一次，合并症管理不容忽视，RA患者心血管疾病风险较普通人群增加1.5-2倍，需严格控制血压、血脂及血糖；骨质疏松的筛查和干预也至关重要，近年来，真实世界研究显示，达标治疗（T2T策略）可使多数患者达到临床缓解，但约20%患者仍难治性，需探索新型治疗靶点（如IL-17、BAFF）（Alunno et al., 2025），患者教育、康复锻炼及心理支持对改善生活质量同样重要。
参考文献
- Aletaha D, et al. (2010). Ann Rheum Dis. 69(9):1580-1588.
- Kurreeman FA, et al. (2010). Nat Rev Rheumatol. 6(3):169-177.
- McInnes IB, Schett G. (2011). N Engl J Med. 365(23):307-316.
- Smolen JS, et al. (2025). Ann Rheum Dis. 79(6):685-699.
- Alunno A, et al. (2025). Autoimmun Rev. 20(7):102740.
相关问答FAQs
Q1：类风湿关节炎患者可以怀孕吗？孕期需要注意什么？
A1：RA患者在疾病缓解期可安全怀孕，但需在风湿科和产科医生共同指导下进行，孕期疾病活动度可能波动：约50%患者病情改善，30%稳定，20%加重，需避免使用致畸药物（如甲氨蝶呤、来氟米特），推荐使用柳氮磺吡啶、羟氯喹或TNF-α抑制剂（如依那西普），产后需警惕疾病复发，并监测新生儿是否出现药物相关不良反应（如羟氯喹导致的视网膜病变）。
Q2：生物制剂治疗类风湿关节炎有哪些常见副作用？如何处理？
A2：生物制剂的常见副作用包括：① 感染风险增加（如结核、带状疱疹），用药前需筛查结核（PPD试验或IGRA）及乙肝病毒；② 注射部位反应（如红肿、疼痛），通常可自行缓解；③ 血液系统异常（如中性粒细胞减少），需定期监测血常规；④ 可能增加淋巴瘤等恶性肿瘤风险（与疾病本身相关），处理措施包括：出现活动性感染时暂停用药；严重不良反应需及时就医并更换药物类别。
