大面积脑梗死是临床常见的危重脑血管疾病，因其高致残率、高病死率及高复发率，已成为神经内科领域的研究重点与难点，本文基于近年来国内外临床研究及基础研究进展，系统阐述大面积脑梗死的发病机制、临床特征、诊断治疗策略及预后管理，并引用相关文献支持,为临床实践提供参考。

发病机制与危险因素

大面积脑梗死通常指因脑主干动脉（如颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等）闭塞导致的广泛脑组织缺血坏死，梗死灶直径常大于3cm或累及脑叶1/3以上，其核心发病机制为血栓形成或栓塞导致血管急性闭塞，继而引发能量衰竭、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性及炎症级联反应，最终形成不可逆性神经损伤[1]。

血管病因

• 大动脉粥样硬化：是亚洲人群大面积脑梗死的主要病因，约占60%-70%，颈内动脉或大脑中动脉起始部粥样斑块破裂形成血栓，或斑块表面血栓脱落远端栓塞，导致血管闭塞[2]。
• 心源性栓塞：常见于心房颤动、心肌梗死、心脏瓣膜病等患者，栓子脱落随血流进入脑动脉，造成突然起病的血管闭塞[3]。
• 其他病因：包括动脉夹层、血管炎、凝血功能障碍（如抗磷脂抗体综合征）、血液高黏状态等，约占10%-15%[4]。

危险因素

传统危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖及高龄等，近年来研究指出，代谢综合征（合并高血压、高血糖、血脂异常及腹型肥胖）可显著增加大面积脑梗死风险，其机制可能与内皮功能障碍、慢性炎症及高凝状态相关[5]。睡眠呼吸暂停综合征导致的间歇性低氧血症也被证实是独立危险因素，可通过反复触发交感神经兴奋及血流动力学波动促进血栓形成[6]。

临床特征与诊断

临床表现

大面积脑梗死起病急骤，病情进展迅速，典型表现包括：

• 局灶神经功能缺损：如偏瘫（程度重，常伴肌张力降低）、偏身感觉障碍、偏盲等，大脑中动脉闭塞可出现“三偏征”；优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍[7]。
• 意识障碍：大面积脑水肿可导致颅内压急剧升高，出现嗜睡、昏迷，甚至脑疝形成，是早期死亡的主要原因[8]。
• 癫痫发作：约15%-30%的患者可出现早期癫痫发作，可能与皮质神经元缺血缺氧后异常放电有关[9]。

辅助检查

• 影像学诊断：头颅CT早期（发病6小时内）可能仅显示脑沟变浅、密度略低，但CT灌注成像（CTP）及磁共振灌注加权成像（PWI）可显示缺血半暗带，对指导溶栓治疗至关重要[10]，头颅MRI的扩散加权成像（DWI）在发病30分钟内即可显示高信号梗死灶，是早期诊断的“金标准”[11]，数字减影血管造影（DSA）或CT血管成像（CTA）可明确血管闭塞部位及侧支循环状态，为血管内治疗提供依据[12]。
• 实验室检查：包括血常规、凝血功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸等，用于评估危险因素及排除其他病因（如凝血功能障碍）。

诊断标准

目前国际上尚无统一诊断标准，通常结合以下要素：

1. 急性起病，出现局灶性神经功能缺损；
2. 头颅MRI/DWI显示梗死灶直径≥3cm或累及≥2个脑叶；
3. CTA/DSA证实责任动脉闭塞；
4. 排除脑出血、肿瘤等其他疾病[13]。

治疗策略

大面积脑梗死治疗需遵循“时间就是大脑”原则，强调早期再灌注治疗与综合神经保护相结合。

急期再灌注治疗

• 静脉溶栓：发病4.5小时内（部分患者可延长至6小时）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是首选方案，可显著改善预后，但需严格排除禁忌证（如近期手术史、严重高血压等）[14]。
• 血管内治疗：包括机械取栓（如支架取栓器、抽吸导管）和动脉溶栓，适用于发病6-24小时的前循环大血管闭塞患者，尤其是存在缺血半暗带者[15]，研究显示，对于符合DAWN/DEFUSE-3标准的患者，血管内治疗可降低致残率50%以上[16]。

神经保护与并发症防治

• 脑水肿管理：发病24-72小时是脑水肿高峰期，可给予甘露醇、高渗盐水脱水降颅压，对于难治性高颅压，可考虑去骨瓣减压术[17]。
• 抗血小板/抗凝治疗：溶栓后24小时给予阿司匹林（100mg/d），心源性栓塞患者需长期口服抗凝药（如华法林、达比加群）[18]。
• 并发症预防：包括吸入性肺炎（早期鼻饲）、深静脉血栓（弹力袜、低分子肝素）、应激性溃疡（质子泵抑制剂）等[19]。

亚急性期与康复治疗

发病1周后进入亚急性期，重点为神经功能康复，早期康复（如床旁肢体被动活动、语言训练）可促进神经重塑，降低致残率，研究证实，早期康复介入（发病48小时内）能显著改善患者3个月后的运动功能及日常生活能力[20]。

预后与预防

预后评估

大面积脑梗死预后较差，3个月病死率约20%-30%，存活者中50%以上遗留严重残疾（mRS评分≥3分），预后不良因素包括：高龄（>75岁）、意识障碍（GCS≤8分）、早期脑疝、侧支循环不良及合并糖尿病等[21]。

二级预防

针对病因及危险因素进行干预，包括：

• 危险因素控制：严格管理血压（<140/90mmHg）、血糖（空腹<7.0mmol/L）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）[22]。
• 抗栓治疗：非心源性缺血性脑梗死患者长期抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷），心源性栓塞患者长期抗凝[23]。
• 生活方式干预：戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律运动，控制体重[24]。

相关问答FAQs

Q1：大面积脑梗死患者出现脑疝时，是否应立即进行去骨瓣减压术？
A：去骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死所致恶性脑疝的有效手段，尤其适用于年龄<60岁、术前GCS评分≥6分、单侧大脑半球梗死导致中线移位>10mm的患者，研究显示，早期手术（发病48小时内）可降低病死率，改善功能预后，但需充分评估患者基础状况及家属意愿[17]。

Q2：大面积脑梗死患者早期康复介入的最佳时间是什么时候？
A：目前指南推荐，在生命体征平稳（如血压稳定、无颅内活动性出血）后即可开始早期康复，通常在发病后24-48小时内，早期康复以床旁训练为主，包括肢体被动活动、良肢位摆放、呼吸功能训练等，可预防并发症并促进神经功能恢复，但需避免过度劳累[20]。

参考文献

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