延续性护理对老年慢性病患者生活质量及自我管理能力影响的临床研究

目的： 探讨延续性护理模式对老年慢性病患者生活质量及自我管理能力的影响，为优化老年慢性病护理服务提供实证依据。方法： 选取2025年1月至2025年6月在我院住院治疗的120例老年慢性病患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（60例）和对照组（60例），对照组患者出院时接受常规的健康指导，观察组患者在常规指导基础上，实施为期6个月的延续性护理干预，干预前及干预6个月后，采用慢性病自我管理研究量表、SF-36生活质量量表对两组患者的自我管理能力和生活质量进行评估和比较。结果： 干预前，两组患者的自我管理能力各维度评分及生活质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预6个月后，观察组患者的自我管理能力（包括症状管理、情绪管理、疾病认知及实践管理）各维度评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的生活质量（包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康）各维度评分也均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 延续性护理能够有效提升老年慢性病患者的自我管理能力，改善其生活质量，是一种值得在临床推广应用的优质护理模式。

延续性护理；老年慢性病；生活质量；自我管理能力；护理干预

随着我国人口老龄化进程的加速,老年慢性病已成为威胁国民健康、消耗大量医疗资源的主要公共卫生问题，高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病具有病程长、病因复杂、迁延不愈、需要长期管理的特点，严重影响了老年患者的生理功能、心理健康和社会参与，导致其生活质量显著下降[1]，传统的护理模式往往侧重于住院期间的急性期治疗和护理，患者出院后则面临护理“断档”的困境，缺乏系统、持续的专业支持和指导，导致疾病控制不佳、并发症发生率高、反复住院等问题。

自我管理能力是慢性病管理的核心,指患者为应对疾病所采取的特定行为，包括症状监测、用药管理、生活方式调整、情绪调节等[2]，有效的自我管理能够延缓疾病进展，减少急性发作，提高患者的生活质量，老年患者由于生理机能衰退、认知能力下降、社会支持系统薄弱等多重因素，其自我管理能力普遍不足，如何为出院后的老年慢性病患者提供无缝隙、全周期的护理支持，成为当前护理领域面临的重要挑战。

延续性护理作为一种整合了医疗、护理、康复、社会等多方面资源的系统性护理模式，强调从医院到家庭的平稳过渡，通过电话随访、家庭访视、微信平台、健康管理APP等多种形式，为患者提供持续的、个性化的健康教育和专业指导[3]，本研究旨在通过对照研究，探讨延续性护理对老年慢性病患者自我管理能力和生活质量的实际效果，以期为构建科学、高效的老年慢性病社区-医院一体化护理体系提供参考。

1 资料与方法

1 一般资料

采用便利抽样法,选取2025年1月至2025年6月在我院心血管内科、内分泌科、呼吸内科确诊并出院的120例老年慢性病患者作为研究对象，纳入标准：①年龄≥60岁；②符合至少一种国家公认的慢性病诊断标准（如高血压、2型糖尿病、冠心病、COPD等）；③意识清楚，具备基本的沟通和理解能力；④自愿参与本研究并签署知情同意书，排除标准：①合并严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤或终末期疾病者；②有精神疾病史或认知障碍（如MMSE评分<17分）者；③居住地不固定，无法接受随访者。

将120例患者采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组60例，两组患者在年龄、性别、文化程度、疾病种类、病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1），本研究已通过我院伦理委员会审查批准（批件号：2025-KY-015）。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

2.1 对照组 对照组患者实施常规护理，患者在住院期间，由责任护士进行常规的健康教育，包括疾病知识讲解、用药指导、饮食建议、康复训练方法等，出院时，发放书面健康教育手册，并告知患者出院后可到社区医院进行常规复查，护士不进行主动、系统性的院外随访。

2.2 观察组 观察组患者在常规护理基础上，实施为期6个月的延续性护理干预，具体措施如下：

1. 建立个人健康档案： 患者出院前，由研究护士为其建立一份详细的电子健康档案，内容包括基本信息、诊断、治疗方案、用药情况、生活习惯、既往史、过敏史及联系方式等。
2. 组建延续性护理团队： 团队成员包括主治医生、专科护士、营养师、心理咨询师及社区家庭医生，明确各方职责，形成医院-社区-家庭联动机制。
3. 制定个性化护理计划： 根据患者的具体病情、生活习惯和自我管理能力，由专科护士主导，与团队其他成员共同商议，为每位患者制定个性化的延续性护理计划，明确干预目标、内容和频率。
4. 多形式、多阶段干预：
   • 出院后第1周（强化期）： 进行电话随访，了解患者出院后适应情况，解答疑问，重点强化用药依从性、症状识别与应对等关键技能。
   • 出院后1-3个月（巩固期）： 每月进行1次电话随访或微信视频随访，评估自我管理执行情况，提供针对性指导，对于部分病情复杂或依从性差的患者，安排家庭访视1-2次，进行现场评估和指导。
   • 出院后4-6个月（维持期）： 每2周进行1次微信平台互动（如推送健康知识、组织线上答疑），鼓励患者加入病友交流群，利用同伴支持的力量，每月进行1次电话随访，巩固干预效果。
   • 包括用药管理指导（提醒、监督、不良反应监测）、症状自我监测与管理（如血压、血糖监测，心绞痛、呼吸困难识别与处理）、合理膳食与营养指导、科学运动与康复训练、心理健康支持（情绪疏导、压力管理）以及复诊提醒等。

3 评价工具

1. 慢性病自我管理研究量表： 该量表由Lorig等[4]编制，国内学者信度、效度良好，本研究采用其核心部分，包含症状管理、情绪管理、疾病认知及实践管理4个维度，共20个条目，每个条目采用1-5分Likert 5级评分法，总分20-100分，得分越高表明患者的自我管理能力越强。
2. SF-36生活质量量表： 该量表是国际上普遍认可的生活质量测量工具，包含生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，共36个条目，各维度得分范围为0-100分，得分越高表示生活质量越好。

4 观察指标

分别在干预前（出院时）和干预6个月后，由经过统一培训的研究护士采用上述量表对两组患者的自我管理能力和生活质量进行评估，评估过程采用统一指导语，由患者自行填写，对于视力不佳或书写困难者，由研究护士逐条询问后代为填写。

5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验，计数资料以频数和百分比（n, %）表示，组间比较采用χ²检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

1 两组患者干预前后自我管理能力比较

干预前,两组患者的自我管理能力各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预6个月后，两组患者的自我管理能力各维度评分及总分均较干预前显著提高（P<0.05），且观察组干预后的各项评分及总分均显著高于同期对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后自我管理能力比较（分, x̄±s）

2 两组患者干预前后生活质量比较

干预前,两组患者的生活质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预6个月后，两组患者的生活质量各维度评分均较干预前显著提高（P<0.05），且观察组干预后的各维度评分均显著高于同期对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量比较（分, x̄±s）

3 讨论

1 延续性护理能有效提升老年慢性病患者的自我管理能力

本研究结果显示,经过6个月的延续性护理干预，观察组患者的自我管理能力在症状管理、情绪管理、疾病认知和实践管理四个维度的得分均显著高于对照组，这表明延续性护理模式对改善老年慢性病患者的自我管理水平具有积极效果，究其原因，延续性护理通过建立个人健康档案和制定个性化计划，使护理干预更具针对性和系统性，避免了“一刀切”式的健康教育[5]，多阶段的随访（电话、微信、家庭访视）确保了干预的连续性和及时性，能够在患者遇到问题时第一时间提供专业支持，增强了其解决问题的信心和能力，干预内容涵盖了疾病管理的各个方面，特别是强化了用药依从性、症状识别与处理等关键技能，这些是患者自我管理的核心环节，同伴支持（如病友交流群）的引入，利用了榜样的力量和群体的情感支持，激发了患者的内在动力，使其从被动接受者转变为主动管理者[6]。

2 延续性护理能显著改善老年慢性病患者的生活质量

生活质量是衡量慢性病管理效果的金标准之一,本研究发现，观察组患者在干预后的SF-36量表各维度得分均显著优于对照组，说明延续性护理能够全方位地提升老年慢性病患者的生活质量，自我管理能力的提升是生活质量改善的直接原因，当患者能够更好地控制症状、合理用药、保持积极心态时，其生理不适感减轻，日常活动能力增强，从而在生理功能、生理职能、躯体疼痛等维度上得到改善，有效的疾病管理和情绪支持减轻了患者的焦虑和抑郁，增强了其社会交往的信心和能力，使得社会功能、情感职能和精神健康等维度也得到显著提升，延续性护理强调家庭和社区的参与，为患者构建了一个有力的社会支持网络，这种支持感本身就是生活质量的重要组成部分[7]。

3 实施延续性护理的启示与挑战

本研究证实了延续性护理在老年慢性病管理中的优越性,其成功实施依赖于几个关键因素：①多学科协作团队：需要医生、护士、营养师、心理咨询师等多专业人员的紧密配合，为患者提供全面的照护。②信息化技术支持：利用电子健康档案、远程医疗、健康管理APP等工具，可以提高随访效率，扩大服务覆盖面。③社区资源整合：医院应主动与社区卫生服务中心对接，将专业护理延伸至社区和家庭，形成无缝衔接的服务链条。

延续性护理模式的推广也面临挑战,如人力资源紧张、经费投入不足、部分患者依从性差、社区服务能力参差不齐等，未来研究应着力于探索更高效、低成本的干预模式（如AI智能随访），并加强社区护士的专业培训，以推动延续性护理在更大范围内的普及和应用。

4 结论

延续性护理作为一种以人为本、全周期照护的先进护理模式，能够有效增强老年慢性病患者的自我管理能力，全面改善其生活质量，对于应对人口老龄化带来的慢性病管理挑战具有重要的临床意义和推广价值，建议医疗机构积极构建和完善延续性护理服务体系，为老年患者提供从医院到家庭的持续健康守护，最终实现“健康老龄化”的战略目标。

参考文献

[1] 王陇德. 慢性病防治的现状与挑战[J]. 中华预防医学杂志, 2025, 53(1): 1-3. [2] Lorig K R, Holman H R. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms[J]. Annals of Behavioral Medicine, 2003, 26(1): 1-7. [3] 袁晓丹, 叶志弘, 冯金娥. 延续性护理的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2025, 52(8): 955-958. [4] Lorig K R, Ritter P, Stewart A L, et al. Chronic disease self-management program: 2-year health status and health care utilization outcomes[J]. Medical Care, 2001, 39(11): 1217-1223. [5] 张利岩, 王晓霞, 赵丽, 等. 基于微信平台的延续性护理对高血压患者自我管理能力及生活质量的影响[J]. 护理学杂志, 2025, 35(14): 45-48. [6] 黄金月, 李继平. 慢性病自我管理理论及其在护理实践中的应用[J]. 中国护理管理, 2025, 16(5): 627-630. [7] 何仲, 刘华平. 社会支持对老年慢性病患者生活质量影响的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2025, 24(18): 2257-2260.